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Actualizado a marzo 2023

Apnea significa dejar de respirar. Obstructiva porque la apnea ocurre tras un cierre o colapso de la “vía aérea superior” (en la faringe, atrás del paladar blando donde se encuentra la campanilla o úvula y la parte más posterior de la lengua o base de la lengua).

Fig 1. https://clinicasden.com/apnea-del-sueno-sintomas-y-tratamientos/

Fig 2 https://yoelijocuidarme.es/2021/10/20/ronquido-y-apnea/)

La apnea obstructiva ocurre mientras dormimos, de ahí la palabra durante el sueño. Estos episodios de colapso pueden ser observados por el familiar del paciente, ocurren durante los ronquidos y se presentan como una pausa durante la cual los músculos del tórax y el abdomen siguen “funcionando”, dando la apariencia que la persona está respirando, pero en realidad no hay entrada de aire durante esa pausa y la oxigenación en la sangre suele disminuir a niveles anormales. La pausa o apnea dura más de 10 segundos y termina con un leve “despertar” o “microdespertar” del enfermo, durante el cual se mueve un poco y reinicia la respiración. Esos microdespertares, de los cuales el paciente no se da cuenta, hacen que el sueño sea superficial durante la mayoría de la noche, y conducen a un sueño de mala calidad y somnolencia y/o fatiga durante el día, poca concentración en el trabajo. Cuando la AOS se acompaña de una somnolencia durante el día incrementada, se le denomina SAOS o Síndrome de apnea obstructiva del sueño.

Audio: (pendiente)

Gottlieb DJ et al. Diagnosis and management of obstructive sleep apnea. A review. JAMA. 2020; 323: 1389-1400. doi: 10.1001/jama.2020.3514

Los síntomas más frecuentes son:

1. Ronquido crónico
2. Episodios de apnea (dejar de respirar) observados por un familiar del paciente (el paciente ronca y de pronto hace pausas durante las cuales no respira). Escuchar audio.
3. Somnolencia y fatiga durante el día
4. Sueño no reparador, el paciente se levanta sintiendo que no descansó bien
5. Dolor de cabeza o pesadez en la nuca en las mañanas
6. Boca seca principalmente en las mañanas
7. Insomnio
8. Depresión
9. Irritabilidad
10. Problemas de memoria (deterioro cognitivo o de demencia)
11. Disfunción eréctil o disminución de líbido (deseo sexual)
12. Levantarse varias veces en la noche a orinar (nocturia)

Veasey SC et al. Obstructive sleep apnea in adults. New Engl J Med. 2019; 380: 1442-9. doi: 10.1056/NEJMcp1816152

Patel SR. In the Clinic. Obstructive sleep apnea. Ann Intern Med. 2019; 171. doi: 10.7326/AITC201912030.

Lo primero que debe afirmarse es que es una enfermedad frecuente y muchas veces no diagnosticada.

La frecuencia reportada en diversos estudios es variable según la forma en que se hayan realizado  (metodología de cada estudio). La AOS es más frecuente conforme avanza la edad y en personas con obesidad (índice de masa corporal > 30).

16. La frecuencia de la apnea obstructiva del sueño (AOS) leve, moderada y grave (índice de apnea-hipopnea o IAH > 5 de eventos por hora de sueño) es entre 9 y 38%. Para darse una idea, la diabetes mellitus, considerada una enfermedad frecuente en México, tiene una frecuencia de 16.9% (Federación Internacional de Diabetes, Noviembre 2022).
17. La frecuencia de AOS moderada y grave (IAH > 15 eventos/hora de sueño) es de 6-17% y hasta 49% en edades avanzadas.

Senaratna CV et al. Prevalence of obstructive sleep apnea in the general population: A systematic review. Sleep Med Rev. 2017; 34: 70-81. DOI: 10.1016/j.smrv.2016.07.002

Cuando se padece AOS moderada o grave los riesgos para la salud son los siguientes:

• Riesgo elevado de Infarto agudo al miocardio o ataque al corazón y EVC o evento vascular cerebral, conocidas coloquialmente como “embolias cerebrales”. En estudios ampliamente conocidos, se ha demostrado que el riesgo de eventos cardiovasculares fatales (que llevan a la muerte) en pacientes con AOS grave se incrementa un 187% ( OR 2.87, 95% CI 1.17-7.51), y eventos cardiovasculares no fatales en un 217% (OR 3.17, 95% CI 1.12-7.51). En otro estudio muy conocido, se demostró que el riesgo de EVC o “embolia cerebral” se incrementaba un 97% (HR 1.97; 95 CI 1.12-3.48) con la presencia de apnea del sueño y hasta 230% con AOS grave (HR 3.3 95% CI 1.74-6.26)

Heilbrunn ES et al. Sudden death in individuals with obstructive sleep apnoea: a systematic review and meta-analysis. BMJ Open Resp Res. 2021; 8: e000656. doi: 10.1136/bmjresp-2020-000656.

Tietjens JR et al. Obstructive sleep apnea in cardiovascular disease: a review of the literatura and proposed multidisciplinary clinical management strategy. J Am Heart Assoc. 2019; 8: e010440. doi: 10.1161/JAHA.118.010440.

Marin JM. Long term cardiovascular outcomes in men with obstructive sleep apnoea-hypopnoea with or without treatment with continous positive airway pressure: an observational study. Lancet. 2005; 365: 1046-53. doi: 10.1016/S0140-6736(05)71141-7.

Yagii HK et al. Obstructive sleep apnea as a risk factor for stroke and death. New Engl J Med. 2005; 353: 2034-2041. doi: 10.1056/NEJMoa043104.

• Riesgo elevado de Hipertensión arterial y arritmias. La AOS produce incremento de presión arterial (hipertensión arterial) o descontrol en un paciente previamente hipertenso. Se ha demostrado que la AOS es una causa de hipertensión arterial secundaria o rebelde a tratamiento (presión que no se controla con varios medicamentos). Visto de otra forma, la AOS afecta a 30-40% de las personas con hipertensión arterial.

Cai A et al. Hypertension and obstructive sleep apnea. Nature. 2016; 39: 391-95. doi: 10.1038/hr.2016.11

Cai A. Hypertension and obstructive sleep apnea. Hypert Res. 2016; 39: 391-395.

https://www.sleepfoundation.org/sleep-apnea/how-sleep-apnea-affects-blood-pressure

• Falta de aire. La AOS tiene efectos en el corazón, circulación pulmonar (hipertensión pulmonar grupo III), intercambio de gases (oxígeno y dióxido de carbono) que llevan a presentar falta de aire con esfuerzos durante el día.
• Somnolencia en el día y fatiga en el trabajo. Sentirse cansado durante el día. La persona puede atribuirlo a “flojera”. La causa de la fatiga y la somnolencia en el día (diurna), es debido a que el sueño en el paciente que padece SAOS, es de mala calidad. Cada episodio de apnea lleva al paciente a tener microdespertares (pequeños despertares de los cuales no tiene conciencia). Es poco frecuente que el paciente despierte ahogándose, en realidad el paciente no se da cuenta que presenta episodios de apnea. Durante la consulta suele preguntarse a su espos@ o parej@ si el paciente presenta apneas, los médicos sabemos que si hacemos esta pregunta directa al paciente, su respuesta será NO.
• Poca concentración en la escuela o el trabajo. Lo que lleva a un rendimiento subóptimo o muy disminuido en el trabajo, si además se acompaña de fatiga durante el día.

• Deterioro cognitivo. Padecer AOS y no tratarla, incrementa el riesgo de deterioro cognitivo y puede acelerar la evolución de demencia.

• Accidentes en automóvil. La AOS ha sido asociada con un riesgo elevado de accidentes de tráfico. La AOS puede incrementar el riesgo de accidentes hasta un 136% comparado con las personas que no la padecen. Usar tratamiento adecuado para AOS reduce considerablemente este riesgo. También existe un riesgo incrementado de otro tipo de accidentes en trabajo, casa, etc, con un aumento de 83% cuando se padece SAOS y en mayores de 65 años aumenta a 101%.

Luzzi V et al. Correlations of obstructive sleep apnea syndrome and daytime sleepiness with the risk of car accidents in adult working population a systematic review and meta-analysis with a gender based approach. J Clin Med. 2022; 11: 3971. doi: 10.3390/jcm1143971

Cheng AC et al. Effects of obstructive sleep apnea on the risk of injuries- a nationwide population-based cohort study. Int J Environ Res Public Health. 2021; 18: 13416. doi: 10.3390/ijerph182413416.

• Resistencia a la insulina, síndrome metabólico y descontrol de diabetes

https://consultqd.clevelandclinic.org/beyond-heart-health-consequences-of-obstructive-sleep-apnea/

Se clasifica de acuerdo al número de apneas (cese completo de la respiración > 90% por más de 10 segundos con o sin caída de oxigenación o saturación de oxígeno) e hipopneas (disminución del flujo respiratorio > 30% por más de 10 segundos acompañado de una caída en la oximetría de pulso > 3-4%). Se suman el número de apneas e hipopneas ocurridas durante el sueño y se dividen entre las horas que haya dormido el paciente durante la noche del estudio.

1. Apnea leve: un índice de apnea obstructiva (IAH) del sueño de 5 a 15 eventos por hora de sueño.
2. Apnea moderada: IAH de 15 a 30 eventos por hora de sueño.
3. Apnea grave: IAH > de 30 eventos por hora de sueño.

Se considera que es normal presentar hasta 5 eventos de apnea-hipopnea por hora de sueño.

Kirsch DB. Obstructive Sleep Apnea. Continuum (Minneap Minn). 2020; 26: 908-928.

Berry RB et al, for the American Academy of Sleep Medicine. The AASM Manual for the scoring and associated events; rules, terminology and technical specifications. Darien, IL: American Academy of Sleep Medicine; 2020. Version 2.6.

Cómo se diagnostica la Apnea Obstructiva del Sueño (AOS)? En este aspecto vale la pena señalar que se requiere una evaluación clínica inicial en consulta para evaluar el riesgo de padecer AOS (riesgo leve, moderado o elevado).

El médico realizará preguntas al paciente y a su familiar (es indispensable poder platicar con familiares de forma presencial o virtual que observen cuando el paciente duerme). El médico pregunta sobre síntomas presentes en AOS, le realizará una exploración física completa en busca de hallazgos físicos que sugieran la enfermedad. Le aplicará diferentes cuestionarios y realizará puntajes para establecer la probabilidad de la enfermedad. De acuerdo a estas evaluaciones decidirá cuál es el mejor estudio a realizar para establecer el diagnóstico preciso de AOS.

En general hay dos tipos de estudios que son útiles para diagnosticar AOS:

Aproximadamente un 85% de pacientes con AOS pueden ser diagnosticados con estudios en casa (poligrafía respiratoria nocturna).

1. El estudio más común por facilidad y costo es la POLIGRAFÍA RESPIRATORIA NOCTURNA. Se realiza en casa, es de costo accesible. Consiste en registrar varias señales que tienen que ver con la respiración durante el sueño (flujo de aire en la nariz que se logra a través de una cánula nasal muy parecida a las puntas nasales de oxígeno, es capaz de detectar la entrada y salida de aire (flujo de aire), disminuciones en la cantidad de entrada de aire (hipopneas) o cuando existe una pausa o cese total de la entrada de aire (apnea), y permite registrar la duración de estos eventos; además permite registrar la presencia de ronquidos. Otro dispositivo es una banda alrededor del tórax, muy cómoda, que permite registrar los esfuerzos de los músculos del tórax con cada respiración). Además de registrar la oxigenación y frecuencia cardíaca con un oxímetro de pulso. La correlación (concordancia) que existe entre este tipo de estudio (monitor tipo III) según la American Academy of Sleep Study o AASM) con la polisomnografía (PSG) es muy buena en pacientes con probabilidades moderadas-elevadas de padecer AOS (recordar que esta probabilidad se obtiene durante la primera consulta de evaluación de AOS). En caso que el resultado no sea satisfactorio se puede repetir durante otra noche.
2. En paciente que padecen otras enfermedades, insuficiencia cardíaca, enfermedades neurológicas graves, en quienes se consideren que pueden coexistir otros trastornos más complejos del sueño, o en quienes la probabilidad de padecer AOS durante la primera consulta es baja, el estudio de elección es la POLISOMNOGRAFÍA (PSG). Este estudio se realiza en un laboratorio, la diferencia con la poligrafía respiratoria nocturna, es que la PSG además registra variables de señales cerebrales mediante electroencefalograma, lo que permite valorar con certeza las etapas del sueño y los despertares del paciente, eventuales focos de convulsiones. Además registra movimientos de músculos de ojos, mentón, piernas y brazos. Algunos equipos pueden medir el CO2 (dióxido de carbono exhalado).

Existen otro tipo de estudio que pueden ser aplicables para otros trastornos del sueño o del ritmo circadiano (narcolepsia), etc.

https://www.sleepfoundation.org/sleep-studies/at-home-sleep-study

Kapur VK et al. Clinical Practice Guideline for diagnostic testing for adult obstructive sleep apnea: an American Academy of Sleep Medicine Clinical Practice Guideline. J Clin Sleep Med. 2017; 13: 479-504.

El tratamiento más común y eficaz para pacientes con AOS moderada o grave (ver clasificación de gravedad en apartado previo), es el CPAP. Es la abreviatura en inglés de Continuous Positive Airway Pressure. Para comprender esto de forma simple, hay que pensar que la respiración se divide en dos fases, la inspiración durante la cual los músculos respiratorios se contraen y bajan la presión dentro del tórax (dentro del tórax la presión es negativa, como en una lata al vacío), al bajar la presión dentro del tórax, la presión del aire q nos rodea (presión atmosférica) aumenta en relación a la presión dentro del tórax (que bajó por la acción de los músculos de la respiración). Durante la inspiración entra aire a los pulmones y durante la espiración el aire sale de forma pasiva. Es decir que el ser humano, en condiciones normales, respira con presión negativa (generada dentro del tórax). Los equipos de Presión Positiva Continua de la Vía Aéreas (CPAP), entregan presión positiva (presión mayor a la existente en la atmósfera), medida en centímetros de agua (cmH2O), y se llama continua porque se mantiene positiva en un mismo valor durante la inspiración (entrada de aire) y durante la espiración (salida de aire). Qué se consigue al aplicar esta presión positiva a través de la nariz o de nariz y boca? Se evita que se colapse la vía aérea superior (ver el primer apartado y video), que es el fenómeno que conduce a las apneas. Los equipos pueden ser automáticos, es decir, durante toda la noche se regula el nivel de presión necesaria para que no ocurran apneas (colapso de la vía aérea superior).

Se debe mencionar que la eficacia de estos dispositivos es muy buena si se utilizan y programan adecuadamente para cada caso individual. También son muy eficaces para quitar el ronquido (ojo: CPAP no es un tratamiento de primera línea para el ronquido sin AOS). Actualmente los equipos de CPAP y las interfaces o mascarillas son silenciosos, cómodos y se toleran muy bien por la mayoría de los pacientes. Es aconsejable que su médico le ayude a seleccionar el equipo y mascarilla más adecuada para usted; además de brindarle información sobre consejos para un mejor uso de su equipo y mascarilla.

En casos especiales o apneas leves, se pueden considerar otras opciones de tratamiento: dispositivos de avance mandibular, cirugía, electrodos para enviar señales a músculos faríngeos, etc). Para decidir este tipo de tratamiento es necesario realizar una evaluación multidisciplinaria (varios especialistas) del paciente, ya que en el caso de la cirugía, debe ser realizada por alguien experto en la enfermedad y suelen ser cirugías complejas. Las cirugías que suelen ofrecerse en consultorio para “recortar” el paladar blando, amígdalas y úvula (campanilla), no están autorizadas por su poca eficacia, salvo casos muy específicos y previamente evaluados de forma correcta. En ciertos pacientes puede ser necesaria una cirugía nasal para mejorar la entrada de aire y la tolerancia al CPAP.

La mejor decisión es permitir que un médico familiarizado con esta enfermedad le aconseje qué tipo de equipo e interfase (mascarilla), son las recomendables para usted. Así como resolver las dudas o incomodidades que puedan surgir durante las primeras semanas del uso de CPAP.

Una vez que inicio tratamiento con CPAP es necesario ir a consulta de seguimiento?

Pos supuesto, es necesario vigilar y evaluar, como cualquier enfermedad (presión alta, diabetes), la eficacia del tratamiento a lo largo del tiempo. El médico revisará su equipo, su mascarilla, dispondrá de los datos objetivos para conocer si su tratamiento es eficaz o no, resolverá dudas sobre comodidad del uso del equipo o de la interfase (mascarilla ya sea nasal o facial).

Patil SP et al. Treatment of adult obstructive sleep apnea with positive airway pressure: an American Academy of Slepp Medicine Clinical Practice Guideline. J Clin Sleep Med. 2019; 15: 335-43

Kent D et al. Referral of adults with obstructive sleep apnea for surgical consultation: an American Academy of Sleep Medicine clinical practice guideline. J Clin Sleep Med. 2021; 17: 2499-2505.

https://europeanlung.org/es/information-hub/factsheets/apnea-del-sueno/

https://www.thoracic.org/patients/patient-resources/resources/obstructive-sleep-apnea-in-adults.pdf

https://aasm.org/wp-content/uploads/2020/06/DTO-Patient-Guide-Spanish.pdf

https://aasm.org/wp-content/uploads/2020/06/Treatment-OSA-with-PAP-Patient-Guide-Spanish.pdf